「病例帮」The Lower, the Better?——房颤心率控制的目标多少为宜?

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【病例概要】

女性，70岁。因“发现房颤7年余，双下肢踝部浮肿1周”门诊就诊。患者7年前体检时发现房颤，当时无明显心悸、胸闷等不适。随后就诊于多家医院，予以华法林、比索洛尔片口服。近2年来服用华法林2.5mg/d及比索洛尔10mg/d，INR维持在2.0-3.0之间, 多次门诊心电图示快速性房颤，平均心室率120次/分左右。1周前患者门诊随访，心电图仍提示快速性房颤，平均心率118次/分。考虑患者心率控制欠佳，门诊加用异搏定40mg，bid口服。患者自服用异搏定后开始出现双下肢浮肿，以踝部为著，伴有局部肿胀感。无局部疼痛等不适。

既往有高血压病史，服用缬沙坦，血压控制良好。无其他特殊疾病史。

体格检查：神清，BP128/84mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率90次/分，律不齐。腹部无殊。双下肢踝部指凹性浮肿，局部无红肿、无压痛等。

【病情分析及治疗】

综合分析患者病史、治疗经过、心电图及心脏超声等结果，考虑患者下肢浮肿与服用异搏定有关；患者持续性房颤，心率控制似乎“欠佳”，但多次心脏超声结果比较未见明显心脏扩大、无心力衰竭及心动过速性心肌病等证据；患者在门诊就诊心电图提示心率较快，不除外精神紧张等因素影响，建议行动态心电图评价患者心率控制情况。决定采取“宽松性室率控制策略”，即将患者静息下心室率控制在110次/分左右，不再加用其他药物控制心率。

随访结果：患者继续予以华法林抗凝，比索洛尔10mg/d控制心率，Holter示24小时平均心率89次/分，白天平均心率102次/分。心脏超声与之前结果比较各心腔无明显扩大，LVEF0.66。2月前患者行房颤导管消融治疗，目前维持窦性心律，继续门诊随访中。

【讨论】

一、概述

心房颤动（房颤）是临床最常见的快速性心律失常之一，与正常人相比房颤患者卒中发生率、心血管死亡率明显增加，生活质量下降。在接诊房颤患者的过程中，临床医生需要做以下两个决定：首先是明确患者的血栓栓塞及出血风险，以决定患者是否需要接受抗凝治疗。CH2ADS2-VASc评分及HAS-BLED评分是目前房颤患者血栓栓塞及出血风险评估最常用的方法（本文暂不赘述）。其次是决定该患者采用节律（心律）控制还是室率控制策略。影响决定患者采取节律控制还是室率控制治疗的因素很多，主要包括患者症状、房颤类型（阵发性、持续性或长程持续性房颤）、维持窦律的可能性、患者的年龄、合并症以及左心房大小等。临床实践中两种策略也可能互相转换。

二、何时行室率控制

房颤患者予以有效室率控制的目的在于有效控制房颤发作时的心室率而不影响窦性心律、减轻房颤相关性症状、改善血流动力学状态、预防心衰以及减少心血管不良事件的发生。以下四种情况下可以优先考虑室率控制：1. 新发房颤或者行心律控制的患者房颤复发；2. 80岁以上的房颤患者或房颤发作时症状轻微的患者；3. 节律控制治疗（包括导管消融）失败时；4.维持窦性心律获益风险较大的患者（如慢快综合征但未行心脏起搏治疗者）。

三、室率控制的理想目标

对于行室率控制的房颤患者一个不可回避的重要问题是究竟将患者心率控制在什么范围较为合适？早些年的房颤指南推荐将患者心室率控制在静息时60-80次/分，中度体力活动时90-115次/分。但这一推荐无临床随机对照研究结果支持。RACE II研究是第一个比较两种不同室率控制策略对房颤患者预后影响的研究。该研究入选614例持续性房颤患者，随机分为宽松室率控制组（静息时室率＜110次/分及严格室率控制组（静息时室率＜80次/分，中度活动时室率＜110次/分）两组。随访三年，发现两组间死亡率、卒中发生率及因心衰住院率无差异。静息时心率在宽松室率控制组达标率为98%，而严格室率控制组仅为75%。严格室率控制组所用药物种类及剂量明显高于宽松室率控制组，药物相关性副作用发生率也明显升高。

2016年欧洲房颤指南推荐对于无症状或症状轻微的房颤患者，采取宽松室率控制策略（静息时室率＜110次/分）；对于症状明显、伴有左室功能恶化、心脏同步治疗的房颤患者，推荐严格室率控制策略。对于房颤合并EF中间值心衰EF减低心衰，2016年欧洲心衰指南推荐采取相对宽松室率控制策略，即控制患者静息时心室率在60-100次/分。

尽管有多个指南推荐，但在临床实际工作中对于每个房颤患者还是应该做到个体化判断，个体化治疗。对于部分患者，心室率适当增快有助于维持活动耐量；而对另一部分患者，则需要严格控制心室率，也即“房颤患者心率不是越低越好”。

控制房颤患者心率可以使用三类药物，即β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂及洋地黄类。三类药物可以单独使用，也可以联合使用。如何选择药物需要结合患者的症状、合并症以及药物潜在副作用综合选择。

综上所述，对于临床上决定采用室率控制策略的房颤患者，如果患者房颤症状轻微、无心功能受损证据，可以采取宽松室率控制策略（静息时室率＜110次/分）；如患者房颤症状明显，同时伴有心功能不全，建议采取相对宽松室率控制策略（静息时心室率在60-100次/分）

参考文献

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【2】Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; 362: 1363–1373.

【3】Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200.

【4】Mareev Y, Cleland JG. Should beta-blockers be used in patients with heart failure and atrial fibrillation? Clin Ther 2015; 37: 2215–24.

【5】Kanagaratnam L, Kowey P, Whalley D. Pharmacological Therapy for Rate and Rhythm Control for Atrial Fibrillation in 2017. Heart Lung Circ. 2017;26:926-933.